Система обязательного медицинского страхования России

Убежденность соотечественников в том, что медицина должна быть доступной и бесплатной, основана на воспоминаниях старшего поколения. В настоящем она не такая уж бесплатная и всеобъемлющая, как принято считать, несмотря на 41 статью российской Конституции. В ней четко прописано, что каждый человек наделен правом на медпомощь, которая в муниципальных и государственных медучреждениях должна оказываться людям бесплатно.

Понятие ОМС

Все граждане России застрахованы в системе ОМС, что подтверждается медицинским полисом.

Субъекты системы ОМС:

• застрахованные лица: граждане РФ; беженцы; отдельные люди без гражданства; частично — иностранцы;
• страхователи – те, кто делает страховые взносы (работодатели и частнопрактикущие физлица);
• Федеральный фонд (ФОМС).

С каждым годом семей, не имеющих детей, становиться больше и правительство озаботилось этим вопросом. В связи с этим граждане, участвующие в программе обязательного медицинского страхования, могут воспользоваться инновационным методом зачатия с помощью процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Законы

Система ОМС базируется на Конституции страны, законах:

• № 323-ФЗ, принятом 21.11.2011 г. – основы охраны здоровья;
• № 165-ФЗ, подписанном 16.07.1999 г. – основы обязательного соцстрахования;
• № 326-ФЗ, действующем с 29.11.2010 г. – система ОМС;

и прочих соответствующих документах.

Медицина в нашей стране условно бесплатная, но на деле все не столь радужно, хотя и небезнадежно. Чтобы каждый мог обратиться за врачебной помощью, была создана система обязательного медицинского страхования. По полису можно и подлечиться и диспансеризацию пройти.

Последний акт регламентирует функционирование всей системы ОМС. Закон описывает и конкретизирует:

• полномочия государства и региональных властей в данной области;
• перечень участников системы;
• права и обязанности участников и субъектов системы ОМС;
• схему распределения средств;
• правовое положение ФОМС и ТОМС (Федерального и Территориальных фондов медстрахования);
• базовую (федеральную) и территориальную программы медпомощи;
• договорные отношения внутри системы;
• механизм контроля качества и сроков оказания медуслуг;
• методику учета застрахованных.

Для того, чтобы оформить медицинский полис, следует подать страховщику заявление и приложить к нему оригиналы, но возможно использовать копии (заверенные в определенном порядке в нотариальной конторе) документов.

Участники ОМС

Участниками ОМС являются:

• ТОМС – некоммерческие организации, создаваемые местными властями для реализации госполитики по ОМС в регионе;
• медицинские страховые организации — лицензированные компании, основная роль которых – надзор и контроль за оказанием медуслуг в рамках ОМС. Они не могут заниматься чем-то кроме добровольного и обязательного медстрахования;
• медицинские организации – юрлица и частные предприниматели, наделенные правом на предоставление медуслуг. Они должны быть зарегистрированы в специальном реестре медорганизаций-участников системы ОМС. Заявление о вступлении направляется в ТОМС до 1 сентября года, предшествующего году начала функционирования в качестве медицинской организации.

Получение полиса ОМС достаточно простая операция: оформление документа занимает всего несколько минут. Просто нужно знать, куда обратиться.

Договор страхования

Договор ОМС – письменное соглашение, подписываемое страхователем и страховщиком. Форма документа и условия его заключения определены Правительством РФ.

Документ содержит информацию о:

• сроке его действия;
• наименованиях сторон;
• количестве застрахованных и порядке обновления данных;
• Территориальной (местной) программе ОМС;
• медучреждениях-участниках программы.

Принципы организации и финансирования

Медицина в нашей стране бесплатна для людей, но она существует за счет:

• бюджетов (государственных и муниципальных), делающих отчисления за пенсионеров,
• безработных, детей, студентов и прочих категорий граждан;
• работодателей — через уплату налогов.

Бывают такие проблемы со здоровьем, которые не получается решить с помощью ОМС. Для указанных случаев разработаны особые услуги медицинского характера, которые называются высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП). В неё входит широкий перечень исследований, манипуляций и прочих действий по восстановлению здоровья, утверждённых приказом Министерства здравоохранения страны

Также источниками дохода могут выступать: пожертвования, кредиты, бюджетные субсидии и прочие. Все суммы, консолидируемые в системе ОМС принадлежат государству и не могут быть изъяты на иные цели, они обособлены от иных фондов и бюджетов.

Условно схема перераспределения средств в системе ОМС представляет собой ниспадающий поток. ФОМС консолидирует средства и перераспределяет их по ТОМСам. Последние перечисляют средства страховым компаниям, которые и рассчитываются с медорганизациями за оказанные услуги по установленным тарифам.

Полис ОМС представляет собой документ, подтверждающий право его владельца на получение медицинской помощи абсолютно бесплатно по всей России, но в пределах базовой программы. Существует ряд случаев, когда необходимо заменить полис, чтобы и дальше пользоваться бесплатными медицинскими услугами.

Зачем нужен полис

Полис (ОМС) выписывается гражданам России и отдельным категориям иностранцев, если был заключен соответствующий договор. Срок действия медполиса не ограничивается. Документ оформляется в лицензированной страховой компании по предъявлении:

• заявления;
• СНИЛСа;
• паспорта заявителя;
• свидетельства о рождении, если полис выписывается на гражданина младше 14 лет.

Полис ОМС даёт право каждому гражданину России воспользоваться услугами медицинского характера. Выдаёт полисы соответствующая организация при обращении туда граждан в течение месяца.

Основная ценность документа для простого человека – это то, что полис обеспечивает право на получение медпомощи по всей стране в пределах Федеральной программы ОМС на бесплатной основе. Бумага предъявляется в медорганизации при обращении за медуслугами. При его отсутствии окажут только экстренную помощь.

Данные полиса человека, которому были оказаны услуги, медучреждение направит в страховую компанию для получения вознаграждения. Нет медполиса – нет денег за лечение. Медучреждение, оказавшее помощь человеку, у которого отсутствует полис, сделает это за свой счет: страховая компания не оплатит оказанную услугу.

Какие медицинские услуги входят в базовую программу

В базовую программу системы ОМС включены следующие виды медпомощи:

1. первичная медико-санитарная (и профилактическая) помощь;
2. скорая медпомощь (кроме санитарно-авиационной);
3. специализированная медпомощь при:
   • новообразованиях;
   • инфекционных и паразитарных заболеваниях (исключения: ЗППП, СПИД, ВИЧ, туберкулез);
   • расстройстве органов пищеварения, питания, обменных процессов;
   • заболеваниях эндокринной системы;
   • проблемах в нервной системе;
   • сложностях со зрением;
   • болезнях крови, системы кровообращения, кроветворных органов;
   • некоторых нарушениях, затрагивающих иммунный механизм;
   • недугах органов дыхания;
   • заболеваниях сосцевидного отростка и уха;
   • некоторые состояния малышей в перинатальном периоде;
   • болезнях мочеполовой сферы;
   • заболеваниях кожного покрова и подкожной клетчатки;
   • врожденных пороках развития, включая хромосомные;
   • абортах, беременности, последующих родах;
   • определенных отравлениях, травмах и прочем;
   • болезнях соединительной ткани и костно-мышечной системы.

Один из видов обязательного страхования – медицинское. Полисы облегчают получение врачебной помощи в любой точке страны, делая медицину доступнее и дешевле. По полису можно посетить врача, полежать в стационаре или пролечиться амбулаторно. Кроме того, страховка дает возможность бесплатно подлечить зубы.

Как получить бесплатную медицинскую помощь по полису

Человек имеет право при наличии: медполиса, СНИЛСА, паспорта (для несовершеннолетних младше 14 лет — свидетельства о рождении),- обратиться в любое медучреждение за помощью.

По новым правилам, в системе ОМС существует возможность прикрепиться к другой, удобной для Вас, поликлинике. Для того, чтобы сменить врача или медучреждение следует писать заявление на имя главврача.

Если необходимо получить консультацию специалиста или медуслугу, которая не оказывается местными медучреждениями, требуется получить направление.

Высокотехнологичная помощь оказывается при наличии направления и, как правило, ее получение будет отложено во времени из-за ограниченности финансирования и прочего. Получить бесплатную медпомощь в другом регионе при наличии указанных документов реально.

Из видео ниже вы узнаете, что такое ОМС и как появилось медицинское страхование: